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あさご交流Café(3/17(日)開催分)参加申込フォーム

以下の質問にご記入ください(は必須項目)

《募集期間》平成31年1月24日(木)〜2月28日(木)

※当日のキャンセルについては全額負担をお願いいたします。

お名前

フリガナ

性別

男性女性

電話番号(携帯電話可)

電話番号(ご自宅)

メールアドレス


※確認のためもう一度ご記入ください。


応募結果などは、すべてメールにご連絡いたしますので、
代表アドレス asago-sishakyo@sasayuri-net.jp
からのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。

ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村以降の住所(番地までご記入ください)

◎お住いが朝来市外の男性の方のみ、ご記入ください。

★あなたは朝来市内にお勤めですか?
はい いいえ

※「はい」と回答された方はお勤め先をご記入ください。
お勤め先(お住いが朝来市外の方のみ)

※この回答によりお勤め先に確認することはございません。

ご職業

会社員公務員自営業その他

生年月日

年 月 

交流caféの開催についてどのようなところで知られましたか?

社協HP社協広報知人・友人から家族・親戚からその他

※その他を選択された方は具体的にご記入ください。

※個人情報の取扱いをご覧の上、同意の方は「同意します」にチェックしてください。

同意します


※上記の「同意します」にチェックがないと送信はできません。