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あさご交流Café(3/4(日)開催分)参加申込フォーム

以下の質問にご記入ください(は必須項目)

《募集期間》平成30年1月4日(木)〜2月26日(月)

※当日のキャンセルについては全額負担をお願いいたします。

お名前

フリガナ

ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村以降の住所(番地までご記入ください)

◎お住いが朝来市外の男性の方のみ、ご記入ください。

★あなたは朝来市内にお勤めですか?
はい いいえ

※「はい」と回答された方はお勤め先をご記入ください。
お勤め先(お住いが朝来市外の方のみ)

※この回答によりお勤め先に確認することはございません。

性別

男性女性

ご職業

会社員公務員自営業その他

緊急の場合の連絡先(携帯電話等)

メールアドレス


※確認のためもう一度ご記入ください。

生年月日

年 月 

交流caféの開催についてどのようなところで知られましたか?

社協HP社協広報知人・友人から家族・親戚から市フェイスブックその他

※その他を選択された方は具体的にご記入ください。

※個人情報の取扱いをご覧の上、同意の方は「同意します」にチェックしてください。

同意します


※参加の可否について、募集締め切り日(2月26日)の翌日か、翌々日に
応募いただいたメールアドレスに送信いたしますので、
代表アドレス asago-sishakyo@sasayuri-net.jp からの
メールが受信できるよう設定をお願いいたします。