申請者氏名※(必須)

    お名前

    ふりがな

    連絡先※(必須)

    自宅電話

    携帯電話

    メールアドレス※(必須)


    ※確認のためもう一度ご記入ください。

    メールでご連絡する場合もありますので、
    代表アドレス asago-sishakyo@sasayuri-net.jp
    からのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。

     

    何についての申請ですか? (※必須/いずれか1つだけにチェック)

    個人ボランティア登録

    生年月日※(必須)

    年  月 

    活動可能日※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    活動可能時間※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    活動範囲(場所)※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    活動内容※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    具体的な内容

    特技・趣味(任意/いくつでもチェック可)

    その他の場合はご記入ください

    所有資格(任意/いくつでもチェック可)

    その他の場合はご記入ください

    ボランティア災害共済への加入(任意)

    登録内容以外で活動の依頼があった場合には、電話や文書により活動をお願いしてもよろしいですか?※(必須)

    ホームページや広報誌等の台帳に、活動希望の内容や氏名を公開してもよろしいですか?※(必須)

    登録しようと思われたきっかけはどのようなことですか?
    ※(必須/いくつでもチェック可)

    その他の場合はご記入ください

    団体ボランティア登録

    グループ名※(必須)

    グループメンバーの総数※(必須)

    ※グループメンバーの中に「個人ボランティアの登録をしても良い方」がおられる場合は、個人ボランティア登録フォームにて登録をお願いいたします。

    活動可能日※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    活動可能時間※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    活動範囲(場所)※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    活動内容※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    具体的な内容

    グループの主たる活動
    ※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    その他の場合はご記入ください

    ボランティア災害共済への加入(任意)

    活動の依頼があった場合には、電話や文書により活動をお願いしてもよろしいですか?※(必須)

    活動希望の内容や氏名を公開してもよろしいですか?※(必須)

    登録しようと思われたきっかけはどのようなことですか?
    ※(必須/いくつでもチェック可)

    その他の場合はご記入ください

    ぷちサロン申請書

    活動予定日※(必須)

    令和 年  月 

    申請回数※(必須)

    今年度の申請回数を記入してください。

    回目

    ※年間の助成回数は10回が上限です。

    集まりの内容・目的など※(必須/いくつでもチェック可)

    その他の場合はご記入ください

    実施場所※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    参加予定者※(必須)

    ※参加者は5名以上で、半数以上が65歳以上であること。

    (申請者を含む)

    (内、65歳以上 名)

    はじめて助成を利用されますか?※(必須)

    ※以下ははじめて助成を利用される方のみ入力をお願いします

    振込先を報告します。

    代表者名

    金融機関名

    預金種目

    口座番号(7ケタ) ------

    ※注意:ゆうちょ銀行の場合は、振込専用口座を入力ください。
    通帳見開き下段に、店名・口座番号の記載があります。

    口座名義

    口座名義(ふりがな)

    氏名・口座番号が確認できる通帳の写真を添付(必須)
    (※5MB以内/jpg・jpeg・png)

    ぷちサロン報告書

    活動日※(必須)

    令和 年  月 

    活動回数※(必須)

    今年度の申請回数を記入してください。

    回目

    ※年間の助成回数は10回が上限です。

    集まりの内容・感想など※(必須/いくつでもチェック可)

    その他の場合はご記入ください

    参加者の中で気になったこと、地域の気になること
    ※(必須)

    「ある」の場合は、内容を記入ください。※(必須)

    支出金額※(必須)

    ※実際に使われた金額を入力ください。

    参加人数※(必須)

    ※参加者は5名以上で、半数以上が65歳以上であること。

    (申請者を含む)

    (内、65歳以上 名)

    活動写真の添付(任意)

    ※5MB以内(jpg・jpeg・png)

    ふれあい講師登録

    登録内容を選択して下さい
    ※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    個人の活動を登録

    講師登録の内容※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    その他の場合はご記入ください

    活動可能日※(必須)

    ※曜日指定の場合は曜日を記入

    活動可能時間※(必須)

    その他

    ※下記の同意書を提出いただきますようお願いします。(窓口まで持参/郵送可)
    → 同意書のダウンロードはこちらから
    (※5MB以内/jpg・jpeg・png・PDF)

    団体の活動を登録

    グループ名※(必須)

    代表者名※(必須)

    構成員名簿※(必須)

    構成員氏名(1)

    構成員氏名(2)

    構成員氏名(3)

    構成員氏名(4)

    構成員氏名(5)

    構成員氏名(6)

    構成員氏名(7)

    構成員氏名(8)

    構成員氏名(9)

    構成員氏名(10)

    構成員氏名(11)

    構成員氏名(12)

    講師登録の内容※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    その他の場合はご記入ください

    活動可能日※(必須)

    ※曜日指定の場合は曜日を記入

    活動可能時間※(必須)

    その他

    専門職の活動を登録

    代表者名※(必須)

    グループ名※(必須)

    講師登録の内容※(必須/いずれか1つだけにチェック)

    その他の場合はご記入ください

    活動可能日※(必須)

    ※曜日指定の場合は曜日を記入

    活動可能時間※(必須)

    その他

    ※下記の同意書は「個人の場合のみ」提出をお願い致します。(窓口まで持参/郵送可)
    → 同意書のダウンロードはこちらから
    (※5MB以内/jpg・jpeg・png・PDF)

    講師料の振込先

    金融機関名

    預金種目

    口座番号(7ケタ) ------

    ※注意:ゆうちょ銀行の場合は、振込専用口座を入力ください。
    通帳見開き下段に、店名・口座番号の記載があります。

    口座名義

    口座名義(ふりがな)

    氏名・口座番号が確認できる通帳の写真を添付(必須)
    (※5MB以内/jpg・jpeg・png)

    ふれあい講師派遣申請書

    利用希望日※(必須)

    令和 年  月 

    時  分 〜  時 

    利用回数※(必須)

    ※年間利用回数は6回、同一講師の利用は年間3回まで

    回目

    実施計画※(必須/いくつでもチェック可)

    その他の場合はご記入ください

    実施場所※(必須)

    ※入力例:○○区公民館、○○町□□の自宅

    参加予定人数※(必須)

    派遣講師/個人名・団体名※(必須)

    ふれあい講師派遣報告

    実施日※(必須)

    令和 年  月 

    時  分 〜  時 

    実施内容※(必須/いくつでもチェック可)

    その他の場合はご記入ください

    参加人数※(必須)

    派遣講師/個人名・団体名※(必須)

    講師人数※(必須)

    活動写真の添付(任意)

    (※5MB以内/jpg・jpeg・png)

     

    お家でカンタン!!オンライン申請留意事項

    ※オンライン申請留意事項、個人情報の取り扱いについてをご覧の上、同意の方は「同意します」にチェックしてください。

    同意します

    ※上記の「同意します」にチェックがないと送信はできません。