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    メールでご連絡する場合もありますので、
    代表アドレス asago-sishakyo@sasayuri-net.jp
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    何についての申請ですか？ （※必須／いずれか１つだけにチェック）

    個人ボランティア登録

    生年月日※（必須）

    年　 月　 日

    活動可能日※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    活動可能時間※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    活動範囲（場所）※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    活動内容※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    具体的な内容

    特技・趣味（任意／いくつでもチェック可）

    その他の場合はご記入ください

    所有資格（任意／いくつでもチェック可）

    その他の場合はご記入ください

    ボランティア災害共済への加入（任意）

    登録内容以外で活動の依頼があった場合には、電話や文書により活動をお願いしてもよろしいですか？※（必須）

    ホームページや広報誌等の台帳に、活動希望の内容や氏名を公開してもよろしいですか？※（必須）

    登録しようと思われたきっかけはどのようなことですか？
    ※（必須／いくつでもチェック可）

    その他の場合はご記入ください

    団体ボランティア登録

    グループ名※（必須）

    グループメンバーの総数※（必須）

    ※グループメンバーの中に「個人ボランティアの登録をしても良い方」がおられる場合は、個人ボランティア登録フォームにて登録をお願いいたします。

    活動可能日※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    活動可能時間※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    活動範囲（場所）※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    活動内容※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    具体的な内容

    グループの主たる活動
    ※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    その他の場合はご記入ください

    ボランティア災害共済への加入（任意）

    活動の依頼があった場合には、電話や文書により活動をお願いしてもよろしいですか？※（必須）

    活動希望の内容や氏名を公開してもよろしいですか？※（必須）

    登録しようと思われたきっかけはどのようなことですか？
    ※（必須／いくつでもチェック可）

    その他の場合はご記入ください

    ぷちサロン申請書

    活動予定日※（必須）

    令和 年　 月　 日

    申請回数※（必須）

    今年度の申請回数を記入してください。

    回目

    ※年間の助成回数は12回が上限です。

    集まりの内容・目的など※（必須／いくつでもチェック可）

    その他の場合はご記入ください

    実施場所※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    参加予定者※（必須）

    ※参加者は５名以上で、半数以上が65歳以上であること。

    （申請者を含む） 名

    （内、65歳以上 名）

    はじめて助成を利用されますか？※（必須）

    ※以下ははじめて助成を利用される方のみ入力をお願いします

    振込先を報告します。

    代表者名

    金融機関名

    預金種目

    口座番号（7ケタ） ------

    ※注意：ゆうちょ銀行の場合は、振込専用口座を入力ください。
    通帳見開き下段に、店名・口座番号の記載があります。

    口座名義

    口座名義（ふりがな）

    氏名・口座番号が確認できる通帳の写真を添付（必須）
    （※5MB以内／jpg・jpeg・png）

    ぷちサロン報告書

    活動日※（必須）

    令和 年　 月　 日

    活動回数※（必須）

    今年度の申請回数を記入してください。

    回目

    ※年間の助成回数は12回が上限です。

    集まりの内容・感想など※（必須／いくつでもチェック可）

    その他の場合はご記入ください

    参加者の中で気になったこと、
    地域の気になることを記入してください。
    ※（必須／無ければ「なし」とご記入ください）

    支出金額※（必須）

    ※実際に使われた金額を入力ください。

    円

    参加人数※（必須）

    ※参加者は５名以上で、半数以上が65歳以上であること。

    （申請者を含む） 名

    （内、65歳以上 名）

    活動写真の添付（任意）

    ※5MB以内（jpg・jpeg・png）

    ふれあい講師登録

    登録内容を選択して下さい
    ※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    個人の活動を登録

    講師登録の内容※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    その他の場合はご記入ください

    活動可能日※（必須）

    ※曜日指定の場合は曜日を記入

    活動可能時間※（必須）

    その他

    ※下記の同意書を提出いただきますようお願いします。（窓口まで持参／郵送可）
    → 同意書のダウンロードはこちらから
    （※5MB以内／jpg・jpeg・png・PDF）

    団体の活動を登録

    グループ名※（必須）

    代表者名※（必須）

    構成員名簿※（必須）

    構成員氏名（1）

    構成員氏名（2）

    構成員氏名（3）

    構成員氏名（4）

    構成員氏名（5）

    構成員氏名（6）

    構成員氏名（7）

    構成員氏名（8）

    構成員氏名（9）

    構成員氏名（10）

    構成員氏名（11）

    構成員氏名（12）

    講師登録の内容※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    その他の場合はご記入ください

    活動可能日※（必須）

    ※曜日指定の場合は曜日を記入

    活動可能時間※（必須）

    その他

    専門職の活動を登録

    代表者名※（必須）

    グループ名※（必須）

    講師登録の内容※（必須／いずれか１つだけにチェック）

    その他の場合はご記入ください

    活動可能日※（必須）

    ※曜日指定の場合は曜日を記入

    活動可能時間※（必須）

    その他

    ※下記の同意書は「個人の場合のみ」提出をお願い致します。（窓口まで持参／郵送可）
    → 同意書のダウンロードはこちらから
    （※5MB以内／jpg・jpeg・png・PDF）

    講師料の振込先

    金融機関名

    預金種目

    口座番号（7ケタ） ------

    ※注意：ゆうちょ銀行の場合は、振込専用口座を入力ください。
    通帳見開き下段に、店名・口座番号の記載があります。

    口座名義

    口座名義（ふりがな）

    氏名・口座番号が確認できる通帳の写真を添付（必須）
    （※5MB以内／jpg・jpeg・png）

    ふれあい講師派遣申請書

    利用希望日※（必須）

    令和 年　 月　 日

    時　 分　〜　 時　 分

    利用回数※（必須）

    ※年間利用回数は10回、同一講師の利用は年間3回まで

    回目

    実施計画※（必須／いくつでもチェック可）

    その他の場合はご記入ください

    実施場所※（必須）

    ※入力例：○○区公民館、○○町□□の自宅

    参加予定人数※（必須）

    名

    派遣講師／個人名・団体名※（必須）

    ふれあい講師派遣報告

    実施日※（必須）

    令和 年　 月　 日

    時　 分　〜　 時　 分

    実施内容※（必須／いくつでもチェック可）

    その他の場合はご記入ください

    参加人数※（必須）

    名

    派遣講師／個人名・団体名※（必須）

    講師人数※（必須）

    名

    活動写真の添付（任意）

    （※5MB以内／jpg・jpeg・png）

     

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